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  • 工作動態

    山東?。横t療保障基金監督管理辦法5月1日施行

    2022.04.29

    醫療保障制度是保障和改善民生、維護社會公平、增進人民福祉的基本制度安排,醫療保障基金是維護群眾健康權益、促進社會和諧穩定的“壓艙石”。今年3月3日,山東省政府出臺了《山東省醫療保障基金監督管理辦法》(第345號政府令,以下簡稱《辦法》),并于5月1日施行。這是山東省第一部醫?;鸨O管方面的政府規章?!掇k法》的頒布實施為確保醫?;鸢踩?、維護公民的合法權益提供了強有力的法律保障?,F對政策解讀如下:

    一、立法的必要性

    醫?;鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”,關系到人民群眾的切身利益。黨中央、國務院高度重視醫?;鸨O督管理工作,國務院制定出臺了《醫療保障基金使用監督管理條例》,對醫?;鹗褂玫谋O督管理作出具體規定。2018年10月醫保部門組建以來,加快構建嚴密有力的基金監管制度機制,嚴厲查處醫?;鹗褂眠`法違規行為,全力維護醫?;鸢踩?。但由于醫?;鹗褂弥黧w多、鏈條長、風險點多,隨著參保人數增加、異地就醫聯網結算、跨省通辦事項開展、省內“一卡通行”以及支付方式改革加快推進,醫?;鸨O管領域也出現了許多新情況、新問題,醫?;鸱ㄖ票U媳∪?、監管制度不健全等矛盾比較突出,迫切需要通過地方立法將醫?;鸨O管全面納入法治化軌道,織牢基金監管防護網。

    二、立法過程

    省醫保局結合山東省實際,起草了《辦法》初稿。省司法廳按照立法程序要求,多次召開了由專家學者、實際工作者、管理相對人等參加的立法座談會,與省衛健委、省稅務局組成聯合調研組,深入青島、煙臺兩地的醫院、藥店、醫養機構等現場進行調研,書面征求了各市醫保局、司法局和省直有關部門意見,并在省司法廳和省醫保局門戶網站同步向社會公開征求意見。2022年1月29日,省政府第143次常務會議通過了《辦法》,3月3日以第345號省政府令形式公布,將于5月1日起施行。

    三、主要內容和特色創新

    (一)主要內容?!掇k法》共六章三十七條,主要包括以下內容:一是將醫?;鸬幕I集、使用、經辦、服務和監督檢查等環節全面納入監管范圍,明確規定了各級政府、各相關部門在醫?;鸨O管工作中的職責。二是加強了對醫?;鸹I集和使用環節的監管。規定基本醫療保險基金逐步實現省級統籌;醫療保障基金納入財政專戶管理,??顚S?;規定醫保行政部門應當執行醫保待遇清單制度并對醫保藥品、診療項目、醫療服務設施實行目錄管理;具體明確了定點醫藥機構使用醫?;鹬黧w責任、健全考核評價體系、集中帶量藥品采購等,并按國家規定明確了職工醫保個人賬戶的使用范圍。三是進一步規范了醫?;鸬慕涋k與服務。在規定醫保行政部門加強對醫保經辦機構和基金稽核機構領導的同時,重點要求醫保經辦機構建立健全業務、財務、信息、安全和風險管理制度,并就其經辦流程、聯網結算、核實醫保信息、簽訂服務協議等提出了明確要求,同時對定點醫藥機構為參保人員提供醫療服務應盡的義務、執行醫藥服務價格和醫保支付標準等作出規定。四是加大了對醫?;鸨O督檢查的力度。規定醫保行政部門應當通過日常抽查、現場核查等方式,加強對納入醫?;鹬Ц斗秶尼t療服務行為和醫療費用的監督,通過委托執法、聯合執法等方式,依法查處各類違法行為;全面建立醫?;疬`法行為舉報獎勵制度、社會監督員制度。

    (二)特色創新。在《辦法》的制定過程中,根據國務院《條例》,結合山東省執法檢查實踐,將山東省的執法經驗上升到政府規章層面。主要創新擴展了以下幾個方面:

    1.關于醫療保障基金的統籌層次。原來以縣級為統籌單位的模式存在基金盤子小、抗風險能力弱的弊端?!掇k法》規定,基本醫療保險基金實行市級統籌,逐步實現省級統籌;醫療救助基金由政府預算統籌安排,統籌層級與基本醫療保險基金統籌層級相協調。

    2.關于長期護理資金的籌集與使用。山東省人口老齡化形勢嚴峻,長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關的醫療護理服務需求較大。山東省是全國長期護理保險試點重點聯系省份,16市全部納入國家試點范圍,數量全國最多?!掇k法》規定建立長期護理資金多渠道籌集機制,對提出長期護理需求申請的參保人員,經評估認定符合條件的,可以由簽訂服務協議的護理機構提供護理服務。

    3.關于集中帶量采購。山東省全面實行藥品、醫用耗材集中帶量采購政策以來,累計節約醫藥費用近134.7億元,患者醫藥費用負擔大幅減少?!掇k法》規定,定點醫藥機構應當按照國家和省有關藥品、醫用耗材集中采購的規定,規范藥品、醫用耗材采購行為,及時結算支付貨款,并完成集中帶量采購中選產品約定采購量。

    4.關于醫保定點協議管理。醫療保障定點服務協議是具有醫療保障特色的重要管理手段,是維護醫?;鸢踩闹匾h節?!掇k法》規定,醫療保障經辦機構應當通過協商談判,與定點醫藥機構簽訂服務協議,約定服務內容、支付方式、支付標準、年度費用總額及激勵約束措施等內容,并完善醫療保障服務定點申請、專業評估、協議簽訂、協議履行、協議變更、協議處理等工作流程,推行網上辦理。

    5.關于醫療保障支付標準。目前,國家層面尚未統一醫療保障支付標準。為此,《辦法》規定,非公立醫療機構與醫療保障經辦機構簽訂服務協議的,其醫療保障支付標準參照同級同類公立醫療機構醫療保障支付標準執行。

    四、當前工作成效和下步打算

    近年來,全省醫保部門深入學習貫徹黨中央、國務院決策部署,認真落實省委、省政府工作要求,堅持將基金監管作為醫保系統的首要任務,持續開展打擊欺詐騙保聯合行動。2021年,全省共檢查定點醫藥機構68976家,暫停醫保結算1563家,解除醫保協議720家,行政罰款530家、2367.45萬元,處理參保人員3811人,追回醫?;?5.42億元。積極推進部門共治共管,健全醫?;鸨O管聯席會議制度,制訂《打擊欺詐騙取醫?;鹋e報獎勵細則》,建立醫?;鸨O管問題線索向紀委監委移送機制、與公安部門行刑銜接機制,向紀檢監察機關移送案件線索53起,向司法機關移交27人,形成強有力的震懾。

    今年4月份,省醫保局在全省啟動醫?;鹦麄髟禄顒?,圍繞“共筑醫?;鸱雷o線,管好用好群眾治病錢”主題,突出《山東省醫療保障基金監督管理辦法》,開展了一系列多形式、全方位的宣傳,結合疫情防控形勢要求,開設“云課堂”、組織“云競答”,進一步提高公眾基金監管宣傳的參與度、政策法規知曉度。近日,省醫保、司法、公安、財政、衛健、市場監管、藥監等部門聯合出臺《關于做好<山東省醫療保障基金監督管理辦法辦法>貫徹實施工作的通知》,將貫徹落實《辦法》作為當前各級各部門的一項重要任務,持續加大基金監管力度,提升綜合監管效能。一是加強三個建設,進一步健全監管體系。重點推進監督執法體系、信用評價和社會監督制度三個方面建設,全面提高基金監管能力。二是突出三個聚焦,進一步查處大案要案。聚焦基層醫療衛生機構、社會辦定點醫療機構、醫養結合機構內設定點醫療機構等監管對象,嚴格查處血液透析、串換藥品和高值醫用耗材使用等違法違規行為,嚴厲打擊“假病人、假病情、假票據”等惡意騙保欺詐騙保行為;三是推進“三個全覆蓋”,進一步增強監管廣度深度,著力督促定點醫藥機構落實自查自糾全覆蓋,各級經辦機構落實醫?;鹑粘;巳采w,各級醫保等監管部門落實省內交叉互查,做到地域、機構類別抽查全覆蓋。四是強化三個聯動,進一步形成監管合力。通過部門聯動、上下聯動、內部聯動,查辦一批大案要案,曝光一批典型案例,總結一批好的經驗做法,進一步增強基金監管的震懾力,全力守護好醫?;鸢踩?。(山東省醫療保障局供稿)

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